European Pro-Life Doctors  - EPLD

EPLD - Associazione Europea Medici per il Diritto alla Vita

Organizzazione dell’associazione EPLD

                                                   Modulo d’iscrizione
Spett.le
- EPLD - Assoc. Medici Europei per la Vita -
Truderinger Str. 53
D - 82008 Unterhaching / Germania
 
Chiedo l’iscrizione come socio:
0  ordinario (medici, studenti in medicina)      
0  passivo / benefattore
 

Cognome Nome:
 
Indirizzo
 
Telefono, Fax:
Indirizzo e-Mail
Professione / Specialità medica
 
Socio nel gruppo pro vita:
 
Confessione ..............................
 
1. Potrei contribuire nel seguente modo:
   0   Persona di contatto (mia zona)
   0   Organizzare delle conferenze locali / regionali.
   0   Aiuti personali        0 Preghiere
 
2. 0 Solo come persona interessata, Vi prego di tenermi informato
3. 0 Mandate le Vs. informazione anche ai seguenti medici / ed associazioni interessati...
 
4. 0 Altro (proposte, commenti, richieste)
 
(Data)         (Firma)

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